CAS CONCRET : LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DE LA RÉÉDUCATION POUR UNE PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Les pathologies d'épaule représentent un grand nombre de consultations dans nos cabinets.

On peut classifier les pathologies selon leurs types (instabilité, tendinopathie...) mais si la rééducation se doit d’être adaptée à la pathologie, elle doit aussi l’être à l’activité professionnelle et/ou au loisir du patient.

Je vais parler ici de pathologie de la coiffe des rotateurs chez un jeune joueur de rugby jouant au poste de talonneur.

La démarche rééducative sera donc adaptée au patient (patho, morphotype) et aussi au poste occupé par celui-ci.

Je préfère parler de philosophie rééducative plutôt que de méthode. Le concept de « philosophie rééducative » me semble plus souple et adaptable à la sensibilité de chacun.

Revenons à notre patient, c'est un jeune homme de 20 ans qui joue au rugby à un bon niveau (international jeune). Depuis quelques temps il se plaint de douleurs à l'épaule droite. Après consultation chez le médecin du sport, une tendinopathie extrinsèque du supra-épineux est diagnostiquée.

Il se présente donc à mon cabinet pour la réalisation du bilan kinésithérapique.


Voici son profil :

  • Âge : 20ans
  • Activité pro : étudiant STAPS
  • Latéralisation : droitier
  • Activité de loisir : rugby au poste de talonneur
  • Pathologie : tendinopathie du supra-épineux
  • Anamnèse : souffre de l’épaule depuis environ 1 mois, sans connaitre l'origine de la douleur

Après discussion, il semble qu'il ait augmenté sa charge de travail en faisant des « pompes » tous les matins à la maison. Il est très gêné depuis que cette douleur est arrivée. Il ne peut plus faire de pompes ni de musculation au club sans avoir mal. Il est très handicapé pour le lancer en touche, durant ses matches de rugby. 

Le poste de talonneur est vraiment particulier au rugby, en effet il allie combat et précision. Il faut en un instant passer de la fureur de la mêlée à la précision du lancer en touche. Un lancer en touche, c'est comme un lancer franc au basket mais avec un panier qui bouge et un défenseur qui saute face à vous. Le sauteur peut se situer dans une zone allant de 5 à 15 mètres du talonneur et plus il sera loin, plus le geste sera ample. D’où l'importance de ne pas avoir de douleur aux épaules.

Bilan morphostatique :

On note au niveau des membres supérieurs, des épaules « enroulées » antérieurement, avec des scapulas en sonnette latérale et tilt antérieur.

Bilan palpatoire :

La palpation des rotateurs externes petits ronds et infraépineux est sensible à droite, ils sont contracturés. Le petit pectoral droit est également contracturé et douloureux à la palpation.

Bilan des conflits : Le test de Neer est positif.

Bilan tendineux : Job test positif.

Bilan des fins de course articulaire1: Spin type 22 et petit décentrage antérieur (DA)3, C test, nez4.

Le bilan met donc en évidence une mauvaise posture chez un jeune homme qui a augmenté sa charge d’entraînement en renforçant de manière excessive son plan antérieur au détriment de son plan postérieur.

Il en résulte donc une tendinopathie extrinsèque du supra-épineux.

Cette pathologie est-elle la résultante de cette mauvaise posture ou de la surcharge de travail majorant le déséquilibre du plan antérieur versus plan postérieur, des rotateurs internes versus rotateurs externes ?

Il est important à l'issue de ce bilan de bien expliquer au patient d'où vient la douleur et les différents objectifs rééducatifs. Deux axes principaux de rééducation émergent :

  1. Lutter contre l’inflammation via des techniques de levées de tension, de recentrage et de physiothérapie.
  2. Corriger la posture via des techniques d’étirement, levée de tensions des muscles du plan antérieur et du renforcement des muscles fixateurs de la scapula et des rotateurs externes.

Il faut donc lui expliquer qu'il a une mauvaise posture scapulaire due au fait d'avoir renforcé ses pectoraux au détriment de ses muscles postérieurs. On assiste par la suite à une majoration des effets délétères de cette posture. La cinématique fine du mouvement glèno-huméral est perturbée (notion de mouvement mineur et de mouvement majeur ; de glissement de surface concave sur une surface convexe) et les techniques de recentrage articulaire (correction du spin) et d'étirement capsulaire (notamment capsule postero-inferieure) participeront à résoudre le problème.

Il faut que le patient comprenne que la réussite de la rééducation dépendra de son assiduité aux séances mais également de la réalisation de mouvements d'auto-rééducation à domicile.

 

Rééducation phase algique :

Au cours de cette phase, il est essentiel de stopper toutes activités du membre supérieur afin de sortir de la spirale d'inflammation. Les activités des membres inférieurs (musculation, vélo, course) peuvent être poursuivies.

 

Les différentes étapes de la rééducation : 

  • Réalisation du C test, qui permettra l'efficacité de la rééducation en fin de séance.
  • Mobilisation acromio-claviculaire, est la prise de contact avec le patient.
  • Mobilisation scapulo-thoracique, le masseur-kinésithérapeute se tient derrière le patient et corrige le tilt antérieur, via une sonnette médiale et un glissement caudal de la scapula.
  • Technique de levées de tension des rotateurs externes. Ici nous utilisons les Triggers points, (patient jeune, sportif): 3 points Triggers, le premier sous l'épine de la scapula au niveau médial, l'autre toujours sous l’épine scapulaire mais dans sa partie latérale et le 3ème en exerçant une pression sur le bord axillaire de la scapula dans sa partie craniale.
  • Correction du spin
  • Correction du DA
  • Étirement capsulaire :

o   Capsule inférieure, mains jointes sur la tête, paume au zénith, on réalise une extension des coudes tout en gardant les mains jointes.

o   Capsule postérieure, en utilisant une technique de contracté/relâché, membre supérieur droit en adduction horizontale maximale, adduction contrariée, puis, majoration de l'adduction.

o   Capsule postérieure en utilisant le Sleeper Stretch5.

Ces exercices sont à réaliser plusieurs fois par jour.

  • Nouvelle mobilisation scapulo-thoracique
  • Techniques de levées de tension du petit pectoral. On utilise ici le contracté/relâché, le patient est en latérocubitus, le masseur-kinésithérapeute (MK), lui fait face. Avec la main craniale, il pousse postérieurement la scapula via un appui acromial avec la paume de la main, la main caudale entraine la scapula dans une direction médio-caudale. Le MK demande au patient de « pousser contre sa main » en le stimulant antérieurement avec la main craniale pendant 6 secondes puis pendant la période réfractaire, il entraîne la scapula en sonnette médiale et en glissement caudal. Cette technique est à réaliser plusieurs fois.
  • Remobilisation scapulo-thoracique
  • Réalisation du C test, qui permet d'objectiver les progrès et l'efficacité des techniques utilisées.
  • Physiothérapie par electro-myo-stimulation des rotateurs externes et des fixateurs de la scapula.
  • Apprentissage de l'autocorrection posturale, en réalisant une fixation des scapulas et une rotation externe des membres supérieurs. Cet exercice est à réaliser plusieurs fois par jour.
  • Et pour finir massage de la région cervico-scapulaire.

 

Rééducation phase non algique

À  ce  stade  le  travail  de  recentrage  et  de  renforcement  doit  avoir  diminué l'inflammation du supra-épineux, on peut donc introduire un travail musculaire actif dans la rééducation.

Nous rajouterons (à l'approche de la reprise des match), des exercices de prophylaxie rachidienne, le rachis cervical du talonneur étant très exposé au cours des mêlées et des regroupements.

La chronologie de prise en charge reste la même :

  • Contrôle des décentrages
  • Contrôle des tensions musculaires
  • Correction posturale

S'il persiste un décentrage, spin et/ou antérieur et des tensions musculaires, on recentre et on lève les tensions.

On peut, à ce stade entreprendre le renforcement dynamique des fixateurs de la scapula et des rotateurs externes (membres supérieurs droit et gauche), en intégrant un travail contre résistance élastique.

On va renforcer les rotateurs externes en stato-excentrique course moyenne. Le patient positionne son membre supérieur en R1 et se déplace latéralement, ce qui augmente la tension de l'élastique et renforce les rotateurs externes, la position doit être maintenue durant 6 secondes.

Quand l'exercice est bien maîtrisé, on couple ce travail de renforcement des rotateurs externes avec un travail de renforcement des muscles du rachis cervical contre une résistance élastique.

On va intensifier le travail de correction posturale en renforçant les fixateurs des scapula via un travail dynamique des trapèzes moyens et inférieurs, là aussi la position doit être maintenue durant 6secondes.

On peut rajouter un élastique et ainsi renforcer les muscles du rachis cervical.

En progression, on peut intégrer un travail avec TRX.

Un travail de renforcement des fixateurs et de proprioception rachidienne peut être réalisé en y intégrant un swiss ball.

On demande au patient de poursuivre les exercices d'auto-rééducation :

  • Fixation des scapulas et rotation externe des membres supérieurs.
  • Renforcement des trapèzes moyens et inférieurs, patient en procubitus, membres supérieurs le long du corps.

 

L'exercice se fait en 3 temps :

  1. Position de repos
  2. Fixation et abaissement des scapulas
  3. Élévation des mains au niveau des trochanters sans les dépasser avec une position maintenue 6 secondes.

Le patient peut reprendre le rugby et les lancers en touche en évitant les touches longues. Quand l'indolence est obtenue, le patient reprend la musculation tout en respectant un protocole bien établi avec les préparateurs physiques.


Conclusion

Ce jeune rugbyman est le stéréotype du jeune homme sportif que l'on rencontre dans nos cabinets pratiquant la musculation, soit, dans une démarche d'optimisation de la performance, soit dans un but esthétique. Cette pratique anarchique de renforcement musculaire entrainera, s’il n'y a pas de correction, un risque de chronicisation de la pathologie.

Soins, éducation, prévention

La prise de conscience par le sportif de la nécessité de renforcer systématiquement un groupe musculaire et son antagoniste est indispensable. En effet, nous savons grâce à l’isocinétisme que, physiologiquement, des muscles sont déjà prédominants par rapport à leurs antagonistes (par exemple les Quadriceps vs les Ischio-jambiers, ou les Rotateurs internes d’épaule vs les rotateurs externes). Dans ces conditions, surentrainer ces groupes forts sans travailler les autres facilitera l’apparition de lésions musculaires des ischio-jambiers dans le premier cas, ou des pathologies de la coiffe dans le second exemple.

Si le patient ne comprend pas là ou les causes de sa pathologie, il récidivera.

Il est important que le kinésithérapeute intervienne alors sur trois niveaux :
  1. Le soin, avec l'utilisation de techniques adaptées à la pathologie et aux activités
  2. L’éducation du patient, avec la prise de conscience de l'élément pathogène. Ici, le déséquilibre entre les muscles du plan antérieur et les muscles du plan postérieur.
  3. La prévention des récidives, grâce aux conseils apportés au patient, notamment lors de la reprise du sport.

Notes bibliographiques

1cf. concept global d'épaule deThierry Marc

2Evaluation de la fin de course articulaire lors de l'abduction du bras dans le plan frontal

3Evaluation de la fin de course articulaire lors d'une adduction horizontale du bras

4On positionne la métacarpo phalangienne de l'index sur l'acromio-claviculaire du patient, et on lui demande de lever le coude au maximum de son amplitude

5www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=1330


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