EVALUATION DE LA SEVERITE DES TENDINOPATHIES

Elastoplast et Kinesport s’associent pour vous proposer
un outil d'évaluation de la sévérité des tendinopathies

Si le tendon est mieux appréhendé aujourd’hui et que les pathologies inhérentes sont elles aussi mieux cernées, que ce soit sur le plan de la physiopathologie ou sur celui des principes de rééducation [1] le thérapeute reste confronté à une difficulté majeure, celle de l’évaluation de la sévérité de la tendinopathie. En effet, même si les outils de diagnostic sont nombreux et (plus ou moins) efficaces, l’évaluation clinique reste un facteur dont les éléments subjectifs doivent réduits à leur plus simple expression.

De plus, la mise en évidence d’une pathologie du tendon ne permet pas d’emblée d’avoir une corrélation entre les signes cliniques, la gravité de ceux‐ci et la sévérité du retentissement sur le sujet et principalement sur son activité quotidienne.

Il existe pourtant un gold standard de l’évaluation de la sévérité de tendinopathies

Pour l’instant, circonscrites aux tendinopathies patellaires/quadricipitales et achilléennes, les échelles VISA sont un élément indispensable de la prise en charge du patient concerné. Nous vous présentons dans cet article une proposition de ces échelles, internationales, en langue française. Ce qui à notre connaissance et au travers des recherches sur les bases de données françaises, représente une première. Et cela à notre grand étonnement, au regard de l’utilisation mondiale et reconnue unanimement des questionnaires VISA (Alfredson, Cook, Purdam...) [2] [3] [4] [5] [6].

« Mesure ce qui est mesurable et rends mesurable ce qui ne peut être mesuré » Galilée (1564‐1642)
Si certaines pathologies présentent des signes cliniques aisément mesurables, quantifiables (hypertension, hypercholestérolémie, diabète…), nombreux sont les facteurs qui ne peuvent l’être aussi facilement. Au premier rang de ceux‐ci, on retrouve bien évidemment la douleur et tous les essais afin de fournir une donnée objective [7]. Ainsi, si l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) est un outil valide pour mesurer la douleur à un moment donné, son utilisation dans le temps (en fonction de l’évolution de la douleur ressentie par le sujet, aspect « dynamique » de la pathologie) doit être considérée avec bien du recul [8].

Il existe bien d’autres échelles. Citons à titre d’exemple, l’approche « utilité‐préférence » et par extension le score QALYs (Quality‐Adjusted Life Years). Approche qui en fonction de l’analyse de sa situation médicale par le patient (ou le thérapeute) et les risques encourus par une intervention permettra de mettre en évidence la perception par ce patient (ou par ce thérapeute et bien souvent par essence les scores différeront puisque l’un et l’autre n’auront pas la même approche) de l’utilité d’une intervention en fonction de la qualité de vie ajustée en nombre d’années gagnées mais aussi au regard des risques inhérents à l’intervention [8] [9]. L’ensemble de ces mesures sont des éléments psychométriques imposant la conclusion que malgré leur fiabilité (reliability) et leur validité, les outils de cet ordre sont à considérer avec humilité. 

C’est à partir de ce constant que le Victorian Institute of Sport (VIS) a cherché à développer un outil d’évaluation de la sévérité de la tendinopathie achilléenne (VISA‐A) ou de celle de la tendinopathie patellaire (VISA‐P). Et cela, tenez‐vous bien, dès 1998 pour le VISA‐P [10] et 2001 pour le VISA‐A [11] ! Le Victorian Institute of Sport a mis en place ce questionnaire simple et pratique sur la base du principe que les symptômes d’une tendinopathie ne sont pas aisément quantifiables (et que cela pouvait expliquer en partie l’absence de consensus sur la stratégie thérapeutique).

La littérature recense un certain nombre de cotation

De Blazina en 1973 en passant par Nirschl (1992) ou Olivierre (1995) [12], elles ont toutes leurs limites (notamment sur la spécifité à une pathologie précise en fonction de la localisation, ici achilléenne ou patellaire). L’utilisation par Flandry (1991) ou Hoher (1995) d’une EVA n’a pas montré beaucoup plus d’intérêt sur l’évaluation de la tendinopathie. La gradation la plus utilisée dérive de celle de Blazina [13], modifiée par d’autres auteurs dont Stanish et Curwin [14] et concerne la douleur classée en 6 degrés (celle de Blazina est en 4 degrés).
  • Pas de douleur.
  • Douleur uniquement après un exercice intense, sans perte de performance.
  • Douleur au début de l’activité, disparaissant après échauffement pour réapparaître à la fatigue avec pas ou peu d’altération du niveau de performance.
  • Douleur pendant et après une activité modérée, pouvant altérer le niveau de performance.
  • Douleur pendant l’activité et obligeant à l’interrompre avec baisse marquée du niveau de performance.
  • Douleur empêchant la pratique de l’activité sportive et persistant dans la vie courante au repos.

Il convient de préciser ici que les VISAs comme les autres gradations ne constituent en rien des outils de diagnostic. Dès lors, il est aisé de constater que les revues systématiques d’essais cliniques pour le management des tendinopathies mettent communément en évidence l’incohérence des mesures de résultats qui limite donc la synthèse des données [15‐17].

Ce manque de cohérence des résultats constitue également un obstacle identifié par les cliniciens dans le transfert de la recherche scientifique vers la pratique clinique. Il existe d’autres freins à la pose d’un diagnostic ou une évaluation correcte. Ainsi, on en sait relativement peu sur la pathogenèse de la douleur tendineuse dans les premiers stades dégénératifs, les changements structuraux étant généralement progressifs et souvent asymptomatiques [18]. Même si ces connaissances sont bien meilleures à ce jour – et il ne saurait être question de remettre en cause le « désordre non inflammatoire » décrit par Kahn [19], il convient de se méfier des paradigmes qui ne sont pas toujours immuables. Donnons à titre d’exemple les travaux de Rees (2013) sur l’aspect inflammatoire des tendinopathies et le fait que, alors que l’on a parlé (à tort bien évidemment) de tendinite pendant si longtemps, vouloir éliminer toute réponse inflammatoire dans le développement de tendinopathies (même tendinose ou enthésopahtie) semble devoir être à manier avec précautions compte tenu de certaines considérations histo-pathologiques. Bien que les principaux moteurs de la formation de cette néo-vasculo-innervation douloureuse dans la tendinopathie chronique fassent encore l’objet de recherches en cours, il commence à y avoir des preuves tangibles que ce processus pourrait impliquer des éléments de la réponse inflammatoire [20].

Par ailleurs, beaucoup de patients se présentent aux médecins et physiothérapeutes lorsqu’ils sont symptomatiques; cette présentation clinique pouvant être alors due à une augmentation de la charge du tendon qui, dépassant un certain seuil de tolérance (on parle parfois de 50%), informe le système nerveux central et « conscientise » le problème tendineux. Dans une large proportion de patients, un modèle cyclique de symptômes et de rémission n’est pas rare (M.A. COS). Cette histoire naturelle de la maladie doit être prise en compte dans les essais cliniques randomisés et les études de laboratoire sinon il pourrait y avoir un biais dans l’interprétation des résultats (par exemple si les essais nécessitent un changement dans les niveaux d’activités habituels, notamment une réduction de la charge). Il est reporté par ailleurs une déconnexion entre la quantité de modifications dégénératives et l’ampleur des symptômes [17].

Ce n’est ainsi pas un hasard si les conclusions concernant l’imagerie vont dans le même sens et soulignent l’absence de corrélation directe entre l’imagerie et les symptômes cliniques.

En revanche, la littérature récente nous apporte un nouveau point de vue en procédant à la mise en évidence de la tendinopathie par des marqueurs. Les Glycosaminoglycanes (GAG) sont d’importants composants des matrices extracellulaires des tissus conjonctifs et représentent environ 30 pour cent de la matière organique. Pour le tendon, les GAG majeurs sont le dermatane sulfate et l’acide hyaluronique. Or, il a été démontré [21‐23] que le taux en GAG était majoré significativement lors d’une atteinte tendineuse et cela même avant d’être symptomatique pour le sujet touché.

Partant de ce constat, il est efficace d’effectuer une mise en évidence de cette présence excessive notamment par l’IRM améliorée par le gadolinium en produit de contraste. En parallèle et au regard de l’intérêt de la communauté scientifique et professionnelle pour la VISA, la recherche a cherché –et réussi‐ à mettre en parallèle ce marquage par GAG et l’efficacité des échelles VISA. Ainsi, Attia et col. [24] en octobre 2013 ont validé la pertinence de la VISA comme un indicateur pertinent de la pathologie tendineuse.

Description des VISA

Ce sont des auto-questionnaires (il est demandé au patient de le remplir seul) simples et rapides. 

Le questionnaire contient 8 questions couvrant 3 domaines : la douleur, la fonction et l'activité. 

  • Les questions 1-3 sont liées à la douleur ressentie dans la région achilléenne ou patellaire ;                                        
  • Les questions 4‐6 sont liés à la fonction ;                                                                                                                    
  • Les questions 7‐8 sont liées à l'activité.
Les 7 premières questions sont notées sur un score de 0 à 10 et la question 8 de 0 à 30. Le score final pourra donc évoluer de 0 (théorique) à 100 (théorique) qui serait donc le score d’une personne totalement asymptomatique. Précisons à nouveau qu’il ne s’agit pas d’effectuer ici un diagnostic. Iversen et col. [25] ont mis en évidence que 24 pouvait être considéré comme un score vraiment faible et 90 comme un excellent score pour lequel, à partir des revues systématiques et des études précédentes qu’ils ont analysé, on peut considérer une récupération complète de la tendinopathie (achilléenne dans ce cas précis). Cette étude conclut par ailleurs, elle aussi, à la validité du questionnaire VISA. Les 6 premières questions fonctionnent sur le principe d’une Echelle Visuelle Numérique (avec donc là aussi, les limites de cet outil mais limites pondérées par la variété et la qualité des questions). Les deux dernières sont deux questions fermées et la dernière utilise un critère quantifiable, le temps de pratique.

Jill Cook, en qualité reconnue aujourd’hui comme l’une des spécialistes du tendon et à qui l’on doit cette maxime à la fois si simple et si fondamentale : « les tendons n’aiment pas le repos ou les changements » (International Scientific Tendinopathy Symposium, 2012) s’est intéressée précocement aux VISA. Ainsi dès 2001 avec Robinson, Purdam et col. [11] l’évaluation de l’outil a conclu que :

  • Sur le plan de la fiabilité : Le VISA‐A avait un bon test‐retest (r = 0,93) et une bonne fiabilité tant en intra-examinateur (r = 0,90) quant inter-examinateur (r = 0,90) ainsi qu'une bonne stabilité à une semaine d’intervalle (R =0,81)
  • Sur le plan de la validité : Le score VISA‐A était significativement corrélé à la fois avec le grade de sévérité de Percy et Conochie (Spearman r = 0,58, p <0,01) et celui de Curwin et Stanish (Spearman r = ‐0.57, p <0,001)

 

Ces chiffres confirmant que le VISA questionnaire était valide, fiable et aisé à administrer pour mesurer la sévérité d’une tendinopathie (ici achilléenne) et qu’elle apparait pertinente pour, à la fois, la recherche quantitative et pour l’évaluation clinique. Et c’est bien évidemment cet aspect qui nous intéresse nous praticiens du quotidien. 

VISA en français…

Comme nous le notifions en introduction, l’utilisation dans la littérature française (hors traductions d’études étrangères) est extrêmement faible. D’ailleurs tout autant que la connaissance des travaux d’Alfredson qui présentent des conclusions éminemment intéressantes et permettant de relativiser le sacro-saint protocole Stanish (d’ailleurs relativement mal connu strictement et souvent galvaudé pour en faire un pseudo protocole). La gestion experte de la tendinopathie a encore de beaux jours devant elle… Cela est dû bien évidemment au fait que pour être valide, cette échelle, basée sur la sémantique des questions posées, doit être prodiguée en français.

La difficulté réside dans le fait que, pour comparer des résultats au niveau international et de minimiser les biais en raison des langues différentes d’une population à l’autre, il faut un protocole unique traduit en tenant compte notamment des adaptations culturelles par pays. Des versions espagnole, portugaise et flamande ont été réalisées mais n’ont pas été signalées dans les revues disponibles dans Medline/PubMed [26‐30].

Ainsi, nous vous faisons cette proposition de version française avec les réserves et l’humilité qui doit caractériser les initiatives individuelles et qui demandent à être confirmées par des études complémentaires et la validation par les pairs. Mais la lacune étant béante tant il est anormal que les physiothérapeutes français n’utilisent pas un outil unanimement validé, il nous apparaissait essentiel de mettre au pot commun cette avancée qui nous sert efficacement notamment auprès de la population de volleyeurs professionnels, population par excellence souffrant du fameux Jumper’s knee mais aussi de tendinopathies achilléennes.

Il est à noter que les athlètes de compétition atteint de tendinopathies patellaire/quadricipitale ont généralement un score entre 50 et 80 et que dans notre utilisation auprès des volleyeurs de haut niveau, aucun ne fournit le score de 100. C’est pour cette raison que Elastoplast et Kinesport s’associent aujourd’hui pour vous proposer cet outil que nous devinons devenir majeur dans la conception de vos bilans initiaux, en cours de traitement, finaux mais aussi pour le suivi de vos sportifs.

The VISA-A questionnaire

Evaluation de la sévérité d'une tendinopathie achiliéenne

The VISA-A questionnaire

Evaluation de la sévérité d'une tendinopathie achiliéenne

The VISA-P questionnaire

Evaluation de la sévérité d'une tendinopathie patellaire

The VISA-P questionnaire

Evaluation de la sévérité d'une tendinopathie patellaire

En conclusion

En conclusion, si les limites des échelles psychométriques sont indéniables, la littérature internationales et les études nous indiquent aujourd’hui avec certitude que les questionnaires VISA sont des outils indispensables au masseur‐kinésithérapeute désirant évaluer au mieux la tendinopathie (patellaire ou achilléenne pour le moment) de ses patients. Et lui permettre ainsi d’avoir un indicateur relativement fiable dans le temps afin de mieux appréhender les évolutions de cette pathologie complexe notamment de par cet aspect cyclique rémission/rechute décrit plus haut. L’EVA est une référence pour la douleur, la VISA en devient une pour la tendinopathie…

 

Erwan Tanguy, MKDE du sport, Paris Volley, FFVB


Références

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