ÉVOLUTIONS DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES DU TENDON

La communauté médicale et physiothérapeute s’est à nouveau réunie pour ce 3ème congrès international entièrement consacré au tendon avec la collaboration des « grands noms du tendon » comme Cook ou Alfredson. Nous revenons pour vous sur certaines des présentations qui ont été effectuées et qui ont apporté une nouveauté ou qui venaient confirmer des éléments thérapeutiques que l’empirisme mettait en évidence mais qui demandaient à être soutenus par des niveaux de preuves suffisants. Le tendon est une des structures qui concernent le plus le masseur-kinésithérapeute et encore plus celui exerçant dans le sport. Il est, dès lors, primordial de continuer à rester au contact des évolutions de prise en charge des pathologies de ce tendon.

Tendinopathie du Supraspinatus (Ss) : Espace sub-acromial et force des muscles scapulaires

Hio-Teng Leong, Sammi Tsui, Yin-fat Ng Gabriel, Siu Ngor Fu ; Supraspinatus Tendinopathy: Assoications Of Subacromial Space And Scapular Muscle Strengths ; Br J Sports Med 2014;48:A36-A37 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.56

Le conflit sub-acromial (shoulder impingement syndrome SIS) est la compression mécanique du tendon du Ss sous la voute acromiale (au sens large). La réduction de l’espace sub-acromial est considérée comme l’un des facteurs principaux du conflit. Par ailleurs, le déficit fonctionnel des muscles scapulaires est considéré comme une des causes principales c'est une cinématique scapulo-humérale anormale. Cette étude vise à mettre en évidence l’éventuel lien entre les variations de l’espace sub-acromial pendant l’élévation du bras entre des sportifs (sport à utilisation du bras au-dessus de la tête) avec ou sans SIS et la force des muscles scapulaires.

Sur une population de 72 sportifs en volleyball et baseball, les mesures ont porté sur l’évolution de l’espace au cours de l’abduction pendant que la force des muscles trapèze supérieur, trapèze moyen, trapèze  inférieur et Dentelé antérieur (NDLA : on notera qu’il n’est pas question ici des « sacro-saints » fixateurs, Rhomboïdes et Elévateur de la scapula) est évaluée. Les résultats indiquent une réduction significative de l’espace sub-acromial au cours de l’abduction plus marquée chez les sportifs SIS que chez les sportifs sains. Parallèlement, les sportifs avec SIS ont été évalués avec une force significativement plus faible des muscles scapulaires. Enfin, une corrélation a été remarquée chez les sujets sains entre une faiblesse des trapèzes moyen et inférieur et une réduction plus importante de l’espace sub-acromial.

Ces résultats renforcent notre idée que les muscles évalués ici sont trop souvent délaissés ou mal travaillés et qu’ils constituent une cible privilégiée dans les pathologies d’épaule.


Comportement immédiat du tendon du Supraspinatus (SsT) lors de la mise en contrainte dans le cadre d’une tendinopathie de la Coiffe des Rotateurs

Karen McCreesh, Alan Donnelly, Jeremy Lewis, Immediate Response Of The Supraspinatus Tendon To Loading In Roator Cuff Tendinopathy, Br J Sports Med 2014;48:A42-A43 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.65

La mise en contrainte entraine de multiples modifications sur les propriétés morphologiques et mécaniques du tendon et peuvent se transformer en tendinopathies. Une réduction de l’épaisseur du tendon est généralement rapportée après la mise en contrainte de tendons en ce qui concerne les membres inférieurs et certaines études rapportent une diminution de cette réponse sur les tendons douloureux. Alors qu’il n’existe pas d’études semblables pour la Coiffe des Rotateurs. Cette étude a eu pour objectif d’examiner les effets à court-terme de la mise en contrainte sur l’épaisseur du tendon du Supraspinatus et sur la distance acromio-humérale (DAH) sur une population souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Population saine de contrôle et population pathologique (à l’exception de pathologies lourdes, chirurgie, bilatéralité…). Mesures échographiques de la DAH et de l’épaisseur du tendon immédiatement avant la contrainte et à 1h, 6h et 24h. Protocole de mise en contrainte sur Biodex par rotations externes et par abductions sous respect d’un seuil de fatigue et/ou de seuil de douleur.

Pour le groupe pathologique, il y a une diminution significative de l’épaisseur du tendon du Ss à 1h et particulièrement à 6h (Différence Minimum Détectable). Cette même diminution est deux fois plus faible sur le groupe sain. La distance acromio-humérale réduit significativement dans les deux groupes à 1h avec retour à l’état normal à 6h pour le groupe sain et à 24h pour le groupe pathologique.

Les tendons douloureux lors d’une atteinte de la coiffe montrent une altération de la réponse lors de la mise sous contrainte comparativement aux tendons sains. La coïncidence de la réduction de l’espace sub-acromial et la diminution de l’épaisseur du tendon du Ss peuvent fournir les preuves d’une interaction entre les mécanismes intrinsèques et extrinsèques mis en œuvre lors de tendinopathies de la coiffe.

Cette étude renforce l’idée que la mise en contrainte pondérée, modulée et guidée dans le temps, est un facteur essentiel de la prise en charge kinésithérapique notamment lors de la volonté de mettre en place un protocole excentrique de bonne qualité.


Impact de 5 jours de mise en contrainte du tendon patellaire lors d’un tournoi de volley

Mathijs van Ark, Sean Docking, Inge van den Akker-Scheek, Aliza Rudavsky, Ebonie Rio, Johannes Zwerver, Jill Cook, Does The Patellar Tendon Respond To 5 Days Of Loading During A Volleyball Tournament?; Br J Sports Med 2014;48:A10 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.15

La tendinopathie patellaire (ou jumper’s knee) a une prévalence élevée particulièrement dans la population des athlètes « sauteurs » comme les volleyeurs. Une charge (ou mise en contrainte) trop importante du tendon patellaire au cours de volumes élevés d’entrainement et de compétitions est un facteur de risques  important (Visnes 2014). Par ailleurs, les changements structurels sont rapportés comme un autre facteur important de risque de développer une tendinopathie patellaire. Or le seuil critique qui affecte le tendon reste inconnu.

Cette étude visait donc à évaluer la structure du tendon quotidiennement au cours d’un tournoi de volleyball sur une population adolescente (16-18ans). 41 participants ont joué entre 8 et 9 matches. Des anormalités hypoéchogènes minimes ont été recensées chez 14 d’entre eux. Il n’a  pas été noté de changement significatif dans les évaluations échographiques au cours des 5 jours de l’étude. Les auteurs de l’étude considèrent que le tendon patellaire chez le volleyeur de 16-18 ans n’est pas affecté par la pratique lors d’un tournoi de 5 jours. Toutefois des sous-groupes ont été révélés notifiant le fait que différentes réponses à la mise sous contrainte répétée peuvent exister.

Cette étude était probablement destinée à fournir des résultats différents en faveur de la relation entre activité contraignante et fortement répétée sur une courte période et l’évolution négative du tendon patellaire. Or cela n’a pas été le cas. On peut raisonnablement penser que les mêmes investigations sur une population adulte avec plus de tendons en souffrance même sur des simples anormalités minimes (notion de pathologie non révélée) voire déjà en lésion, aurait conduit à des résultats plus en faveur d’une évolution fortement négative au cours de la répétition des matches.


Augmentation du volume du tendon en parallèle de sa désorganisation : des preuves du remodelage du tendon pour maintenir un seuil adéquat de fibres alignées

Sean Docking, Jill Cook, Tendon Size Increases In Parallel With Tendon Disorganisation: Evidence Of Tendon Remodelling To Maintain Adequate Levels Of Aligned Fibres ; Br J Sports Med 2014;48:A20-A21 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.31

Les augmentations des dimensions du tendon comme le diamètre antéro-postérieur et l’aire  de section transversale sont fréquemment décrites comme des caractéristiques de la tendinopathie. Une augmentation du diamètre ant-post a été associée à une hypoéchogénécité à l’échographie suggérant que la pathologie et l’épaisseur du tendon étaient liées. La caractérisation des tissus par Ultrasons (Ultrasound tissue characterisation, UTC) permet la capture d’une image tridimensionnelle  du tendon et de la catégoriser parmi quatre écho-types. Cela permet d’éliminer le recours à l’interprétation subjective et de quantifier la structure en proportions de structure à fibres alignées (écho-type I et II) et désorganisées (écho-type III et IV).

Cette étude a examiné la relation entre la quantité de tissu désorganisé et la taille du tendon d'Achille et  celle du tendon rotulien. La quantité de structure fibrillaire orientée dans un tendon pathologique a été comparée au tendon normal afin de déterminer si le  tendon pathologique a une structure de tendon compromise. 91 sujets ont été recrutés à partir des images préalablement effectuées dans le cadre de leur prise en charge clinique. Un algorithme a été créé sur la base des écho-types décrits ci-dessus et les tendons pathologiques et sains ont été comparés. Comme attendu, les deux structures pathologiques (Achille et  tendon rotulien) ont montré, significativement  un diamètre ant-post augmenté, une aire de section transversale plus importante et une quantité totale de de fibres désorganisées plus élevée par rapport au tendon normal.

Fait intéressant, le tendon pathologique contenait une plus grande quantité  de structure de fibres alignées que les tendons sains. Une relation linéaire significative a été observée entre les dimensions des tendons et la quantité de tissu désorganisé à la fois pour le tendon d’Achille pathologique et le tendon rotulien pathologique Les auteurs de cette étude (NDLA : dont Jill Cook, figure de proue de la recherche sur le tendon) ont révélé que les dimensions du tendon étaient positivement corrélées avec la quantité de désorganisation mais aussi que le tendon pathologique contenait une quantité accrue de structure fibrillaire alignée. 

En combinaison, ces résultats suggèrent que le tendon pathologique (achilléen et rotulien) compense une zone de désorganisation en augmentant les dimensions du tendon afin de maintenir une structure fibrillaire alignée suffisante. Un manque de remodelage évident en ce qui concerne les structures pathologiques. Enfin, les traitements qui visent au renforcement des structures fibrillaires alignées au sein de la structure pathologique peuvent être envisagés comme meilleures que ceux visant à régénérer les zones de désorganisation.

Cette étude est à la fois extrêmement intéressante sur la mise en évidence de la structure pathologique par UTC et la catégorisation en différents écho-types en se basant sur des critères objectifs (Aire de section, diamètre ant-post, quantité de fibres non alignées) mais aussi sur le fait que le tendon pathologique soit largement fourni en structure de qualité malgré tout et que optimiser cette composition est donc un axe de traitement fort à mettre en place. Toutefois, nous ne saurions oublier que le remodelage est un autre axe très efficace et que le pragmatisme nous laisse à penser que la combinaison des deux pôles reste la voie la plus efficace.


Couples de force à la hanche, à la cheville et au genou sur des sujets avec ou sans tendinopathie patellaire : une étude pilote

Rodrigo Scattone Silva, Ana Luisa G Ferreira, Theresa H Nakagawa, Lucas B Aoki, Luccas C Garcia, José EM Santos, Fábio V Serrão, Hip, Knee And Ankle Torques In Subjects With And Without Patellar Tendinopathy: A Pilot Study ; Br J Sports Med 2014;48:A60 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.91

La tendinopathie patellaire (Patellar Tendinopathy PT) est un dysfonctionnement fréquent de l'appareil locomoteur chez les athlètes et il est considéré comme une cause importante de handicap physique. Des études antérieures ont démontré que les athlètes avec PT présentaient une diminution de la capacité de production de couple de forces pour  l'extension du genou par rapport à athlètes asymptomatiques. Par conséquent, les exercices de renforcement du quadriceps sont recommandés pour la réhabilitation des athlètes présentant ce dysfonctionnement.

Il est important de considérer, cependant, que la hanche et la cheville sont également impliquées dans la dissipation de la force de réaction du sol au cours des activités de chaîne cinétique fermée telles que les sauts-réceptions. Ainsi, la faiblesse des muscles mis en jeu par ces deux articulations  pourrait entraîner une surcharge excessive de l'appareil extenseur du genou. Cependant, à ce jour, aucune étude n’a évalué la capacité de génération de couple à la hanche et à la cheville de sujets présentant une tendinopathie patellaire. Par conséquent, le but de cette étude était de comparer, pour la hanche, le genou et  la cheville, les couples isométriques produits par des athlètes ayant une tendinopathie patellaire par rapport à d’autres asymptomatiques.

Sujets recrutés parmi population de 18 à 30 ans (hommes et femmes) pratiquant le volleyball, le basketball et le handball. Soumis à évaluation échographique, ceux présentant un historique ou des symptômes actuels étaient inclus dans le groupe pathologique. Évaluation des couples produits  par l’extension de hanche, l’extension du genou et la flexion plantaire à l’aide d’un dynamomètre portatif (1 essai puis 3 mesures sur 5s de contractions avec 15s de repos/valeurs normalisées et tests indépendants). Les résultats ont montré que le groupe pathologique présentait un couple d'extension de  hanche diminué par rapport au groupe témoin. Pas de différences entre les groupes ont été observées pour les mesures des couples d'extension de genou et de  flexion plantaire de la cheville.

Les résultats préliminaires ont montré que les athlètes souffrant de tendinopathie patellaire ont un couple d’extension de hanche diminué par rapport aux athlètes en bonne santé. Cette force de la hanche diminuée peut être une conséquence d'une stratégie de réception de saut « quadriceps dominant », impliquant une flexion moindre de la hanche. Cette stratégie accroît la contrainte sur le genou de la dissipation de la force de réaction du sol et diminue celle à la hanche. Des exercices de renforcement de la hanche devraient donc être encouragés dans la réhabilitation des sujets avec tendinopathie patellaire.

Cette étude, même avec ces limites (évaluation à la hanche des extenseurs mais pas de stabilisateurs latéraux alors qu’ils sont essentiels à l’absorbation correcte de la contrainte lors de la réception, mesure active de la flexion plantaire alors qu’il est connu que la diminution de l’amplitude passive de flexion dorsale de cheville est un élément contraignant pour le genou…) présente l’intérêt essentiel de donner un niveau de preuves suffisant pour entériner une pratique courante du physiothérapeute dans la prise en charge de ce type de tendinopathie. Attention doit donc être portée à la hanche lors de la rééducation du sujet souffrant de tendinopathie patellaire.


Identification et caractérisation d’une nouvelle barrière tissulaire : la barrière hémato-tendineuse ou Blood-Tendon Barrier (BTB)

Christine Lehner, Renate Gehwolf, Joakim Ek, Andreas Traweger, Hannelore Bauer, Hans-Christian Bauer,  Herbert Tempfer, Identification And Characterisation Of A Novel Tissue Barrier: The Blood-tendon Barrier ; Br J Sports Med 2014;48:A36 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.55 Les barrières tissulaires fonctionnent comme des « gardiens » entre les  différents compartiments (habituellement le sang et les tissus) et sont constituées de protéines spécialisées, situées dans la membrane plasmique latérale des cellules épithéliales et endothéliales. En scellant l'espace paracellulaire, ces obstacles entravent la libre diffusion des solutés et des molécules à travers les monocouches épithéliales et endothéliales, créant ainsi un milieu homéostatique spécifique de l’organe.

Les cellules tendineuses proviennent de cellules précurseuses encore mal décrites et se développent dans une « niche » particulière près de parois vasculaires. Processus dégénératifs, traumatismes et lésions sévères perturbent le milieu intérieur de la niche. Parallèlement, des altérations pathologiques, comme l’hyperprolifération, la différenciation erronée des cellules tendineuses ou la calcification ont lieu [Aström,1995 ; Oliva,2012] sont des éléments couramment présents de façon concomitante.

Il est communément admis que le système vasculaire joue un rôle crucial dans la création et le maintien d'un milieu favorable pour le développement des cellules tendineuses, cependant, les preuves expérimentales de la manière dont ce processus se met en place font défaut jusqu’à présent.

Cette étude rapporte maintenant que les cellules tendineuses sont protégées de la circulation systémique par une nouvelle barrière, la barrière hémato-tendon (BTB), située dans la paroi vasculaire des vaisseaux tendineux. Le dispositif de retenue de diffusion exercée par le BTB est capable de définir et contrôler la composition moléculaire de la niche spécifique au tendon, qui régit l'ensemble après la différenciation des cellules tendineuses appropriées [Bi, 2007].

Au travers d’éléments d’identifications (RT-PCR ou Transcription inverse par Réaction en Chaîne par Polymérase, immunohistochimie, microscopie électronique à transmission et traceur de la perfusion in vivo) ont été utilisés pour identifier l'expression de ces  protéines associée à cette fonction de barrière mais aussi pour mettre en évidence le parfait cloisonnement  des vaisseaux. Le tendon du Long palmaire chez l’homme et du tendon d'Achille chez la souris ont fait l’objet de ces recherches. Les résultats montrent, par l’intermédiaire de la perfusion de substances de marquage définies, que la barrière hémato-tendineuse empêche le transport passif de macromolécules (≥ 10 kDa) à partir du flux sanguin vers le tissu entourant le tendon, mais est perméable à des molécules <287D.

L'expression des protéines liées cette fonction de barrière (zonula occludens protéine-1 (ZO-1), l'occludine, claudine-3, -5, et 12) dans les cellules vasculaires des tendons humains et murins corrobore l'hypothèse selon laquelle une barrière de tissu restrictive agit à l'interface sang-tendon. Les mécanismes et les facteurs qui maintiennent le milieu intérieur de la niche de développement dans les tendons sains ne sont pas encore entièrement compris. Ici, les auteurs décrivent  une nouvelle structure vasculaire, la Barrière hémato-tendineuse ou Blood-Tendon Bareer (BTB), qui sépare le tissu de tendon de la circulation systémique dans les tendons humains et murins intacts. Le rôle de cette structure dans la tendinopathie, la régénération tendineuse et le développement de la structure tendineuse reste à élucider.

Cette étude a pour intérêt principal de mettre en exergue que nos connaissances actuelles et notre compréhension de la structure tendineuse et de ses pathologies, sont encore loin d’être parfaites. Or, à l’instar de ce qui a été pour la grande majorité des avancées de prise en charge masso-kinésithérapique (lésions myo-aponévrotiques notamment), ce sont les progrès de la recherche et surtout celle de l’imagerie qui nous permettent  de faire évoluer nos techniques. Par ailleurs, et en raison de l’implication majeure des troubles vasculaires dans le cadre des tendinopathies (néo-neuro-vascularisation), il est évident que ce type d’étude, ciblée sur ces aspects vasculaires, revêt un caractère d’importance.