THÉRAPIE MANUELLE DE L'ÉPAULE DOULOUREUSE DU TENNISMAN

Avec près de 3 millions de joueurs, dont un tiers en compétition, le tennis « sport de toute une vie », reste un classique dans les cabinets de kiné du sport. Parmi les pathologies rencontrées, les douleurs d’épaule se retrouvent chez 25% des pratiquants jeunes, ce pourcentage augmentant à 50% pour les joueurs plus âgés.  

L’épaule du joueur de tennis est soumise à des contraintes importantes avec de grandes vitesses de rotation et des courses de travail maximales, notamment au service, créant un risque pour son intégrité, et ce d’autant plus qu’il existe un point fixe tissulaire sur un de ses maillons.  

Dans ce contexte, l’atteinte traumatique est rare tandis que le surmenage des éléments tendineux et capsulo-ligamentaires représente la pathologie primitive. Pour cela il faut analyser les contraintes que subit l’épaule du joueur de tennis, mais qui par analogie gestuelle peuvent s’étendre aux autres sports de raquette, aux lanceurs et aux volleyeurs.

1. Le complexe articulaire de l'épaule

L’épaule, articulation la plus mobile du corps humain permet d’orienter les mouvements du bras dans tous les plans de l’espace. Le compromis entre stabilité et mobilité est assuré en grande partie par les 19 muscles qui l’entourent, nécessitant une coordination de tous les instants. La coiffe des rotateurs constitue l’élément stabilisateur actif essentiel de l’articulation gléno-humérale (GH). Les éléments passifs de la GH (capsule, ligaments coraco et gleno-huméraux) retiennent notre attention car les étirements inconsidérés et mal contrôlés favorisent leur laxité et donc l’instabilité de l’épaule.

Ces étirements doivent être exécutés en auto-passif après apprentissage rigoureux ou exécutés par un kinésithérapeute averti, mais jamais par un partenaire d’entrainement. Les étirements relèvent d’un bilan kinésithérapique qui révèlerait un frein musculo-conjonctif à l’harmonie et la fluidité d’un mouvement : ils ne doivent pas être à la recherche d’une hyper-mobilité qui ne ferait que majorer une hyperlaxité acquise ou constitutionnelle.  

Ce complexe articulaire intéresse cinq articulations en relation étroite avec le thorax (sterno-claviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale (GH), omo-serato-thoracique et sous-deltoidienne). La GH est en position spontanée physiologiquement instable : ce « point faible » peut être renforcé par un mauvais placement de la scapula sur le grill thoracique, elle-même sous la dépendance étroite de l’attitude du rachis.


2. Physiopathologie de l'épaule

De part ses attaches musculaires directes, l’épaule est en relation avec le rachis cervico-dorsal, mais aussi avec les lombaires et l’iliaque par l’intermédiaire du grand dorsal. Ainsi, sur une pathologie d’épaule mal définie, nous pourrons être amenés à vérifier l’influence de la perte de mobilité de la sacro-iliaque, du bassin (anté et rétroversion) et du rachis dans son ensemble.  

La mobilité de la clavicule, os clé du complexe, peut être perturbée par un de ses points d’attache (sternum, acromion, K1, K2, SCOM, subclavier, pectoralis major…) modifiant ainsi la dynamique de l’épaule. Lors de l’élévation-abduction du bras, le geste doit s’accompagner non seulement d’une sonnette externe de la scapula pour éviter le risque d’une instabilité inférieure mais également d’un abaissement de la tête humérale suffisant pour empêcher les phénomènes de « friction » sous la voûte acromiale. Ce prérequis de placement en position de stabilité articulaire n’est possible que si la mécanique de l’articulation est libre (absence de point fixe conjonctif dans le complexe articulaire) et si la synergie musculaire est fonctionnelle.  

Enfin, la musculature doit jouer son rôle à la fois moteur et freinateur que ce soit dans le mouvement de l’armé, dans la frappe ou l’accompagnement. On sait qu’une hypoextensibilité d’un antagoniste du mouvement sera une contrainte à l’harmonie du geste. Nous devons détecter les freins musculo-conjonctifs aux mouvements d’armé, car il nécessite un ajustement permanent du placement de la scapula au service de la position de stabilité articulaire maximale (PSAM, Chanussot-Danowski). Ainsi, le dysfonctionnement de la mobilité de l’un des éléments de cette région entraîne des perturbations de l’ensemble du complexe articulaire.


3. Le bilan d'une épaule douloureuse

Nous ne faisons pas ici le tableau exhaustif d’une épaule douloureuse, avec bilan neurologique et/ou des tendinopathies. Nous parlons ici de sportifs dont la douleur est le plus souvent progressive, s’atténuant au repos avec peu de retentissement sur la vie quotidienne mais avec une gêne dans la performance. Nous sommes ici à la recherche de signes cliniques sur des sportifs dont la pratique sportive, plus ou moins raisonnée et intensive, induit des répétitions de gestes favorisants les déséquilibres musculaires et articulaires.    

Interrogatoire-inspection

Ce temps nous semble essentiel pour analyser et s’imprégner de la douleur du patient : la recherche d’une cartographie précise de la douleur et des circonstances d’apparition orientent le diagnostic kinésithérapique. Une douleur postérieure élimine une tendinopathie. Chez un sportif, une amyotrophie oriente vers une épaule neurologique, non une tendinite. Antécédents traumatiques, intensité de la pratique, charge d’entrainement récemment  augmentée et hygiène de vie (équilibre alimentaire, hydratation suffisante, périodes de récupération…) font partie intégrante de l’interrogatoire du sportif. Enfin, les technopathies (matériel utilisé, changement de technique gestuelle, mauvais équilibre de raquette, musculation excessive et déséquilibrée…) sont souvent des facteurs favorisant les micro-traumatismes.    

Examen morphostatique

A la recherche d’un trouble morphologique rachidien : l’enroulement des épaules est parfois associé à une hypercyphose dorsale. L’origine de ce déséquilibre se trouve classiquement chez le sportif dans ce que Busquet décrit comme une « sur-programmation » de la chaine croisée antérieure (petit et grand pectoral, triangulaire du sternum, abdominaux). Chez le tennisman, on retrouve surtout l’épaule dominante antérieure à l’opposée, avec un pli delto-pectoral plus marqué et une hypertrophie du grand pectoral.  

En dehors du bras dominant, cette antériorisation scapulaire associée à une exagération de la courbure cyphotique peut avoir toutes sortes de causes :

  • Excès de musculation du plan antérieur (pompes, pull-over, développé-couché…)
  • Hypo-extensibilité de ce même plan antérieur
  • Déséquilibre RI/RE au détriment des rotateurs externes
  • Poitrine forte chez la femme
  • Attitude « asthénique » chez l’adolescent
  • Hypertonicité des abdominaux

Par la position décubitus, on détermine une augmentation de la distance plan de référence-acromion du côté dominant, confirmé avec placement en extension des membres supérieurs. L’inaptitude à poser les membres supérieurs dans le prolongement du dos signe un dysfonctionnement scapulo-rachidien majeur.

Examen de la mobilité active et passive (comparatif)

  1. Le temps actif précède le temps passif. La question reste : peut-on reproduire la douleur à l’examen clinique ?
  2. C’est le classique temps de batteries de tests articulaires et tendineux à la recherche :

  • d’un arc douloureux dans le mouvement,
  • d’un rythme scapulo-huméral perturbé
  • de signes de conflits (épaule douloureuse par conflit antéro-interne, supérieur ou postérieur)
  • d’un tendon douloureux (Palm-up test, Jobe, Yocum…)
  • d’une instabilité (test d’appréhension, Jerk test, « fulcrum test et relocation test »)
  • d’une hyperlaxité (« drawer test », « sulcus sign »...)

Les tests tendineux doivent se confirmer entre eux (douleur à la palpation, à l’étirement et à la contraction résistée), les éléments sont complexes et une douleur tendineuse seule à la palpation n’est pas un signe pathognomonique chez un sportif.