QUELS TRAITEMENTS POUR LA PUBALGIE ?

Olivier Tomatis dresse un récapitulatif des différents traitements existants.

Tout le monde connaît le terme de pubalgie, largement repris dans les journaux et fréquemment rencontré dans les milieux sportifs. Il correspond par définition, mais aussi par habitude à un fourre-tout.

Il persiste toujours un doute sur le démembrement clinique de cette affection qui touche environ 10% des compétiteurs.

Le sportif de compétition n'est pas un sujet "normal" : il s'agit d'un sujet entraîné, toujours à la limite de l'excès de travail ou bien dans des conditions de surmenage biomécanique, physiologique ou psychique. C'est pourquoi il est sujet à cette pathologie particulière.

1. Historique

La pubalgie est une maladie très complexe, découverte en 1932 par un médecin Italien, Spinelli chez des escrimeurs. La pubalgie a par la suite été étudiée par de nombreux auteurs (Boeda et Durey, Rodineau 1976 ; Nesovic, 1980 ; Brunet, 1983 ; Benezis, 2004 ; Bouvard, 2004...), et ne désigne aucune pathologie très précise, elle regroupe en fait plusieurs types d'atteintes bien différentes.

Tentons d'y voir plus clair et de faire le point sur l'actualité de cette atteinte et sur ce que beaucoup d'auteurs et d'études ont validé à ce jour.


2. Physiopathologie

Redoutée par la plupart des sportifs, on peut noter qu'elle touche principalement les hommes, dans des sports comme le football, le rugby, le tennis, l'escrime, la course à pied, le patinage...

On peut la définir simplement comme une pathologie de surmenage touchant toutes les structures locomotrices de la partie antérieure de la ceinture pelvienne. La classification acceptée actuellement se fait en 4 tableaux (Bouvard) :

  • Atteinte de la symphyse pubienne
  • Lésions de l'insertion des grands droits (abdominaux)
  • Tendinopathies des adducteurs (exit le terme de « tendinite »)
  • Atteinte du canal inguinal

3. Examen clinique

La maladie évolue le plus souvent sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe des formes aiguës, traumatiques.

Les examens complémentaires et l'examen clinique ont pour but premier de faire un diagnostic différentiel avec d'autres pathologies (lésion osseuse, fracture de fatigue, problème coxo-fémoral...) puis de préciser le type d'atteinte.

En pratique, il est nécessaire de réaliser 2 examens cliniques ; un au décours d'un effort (le plus précocement possible) et un second à distance d'un effort. La douleur apparaît souvent de façon progressive, sans traumatisme initial précis, ou parfois de façon brutale avec notion d'un mécanisme ou mouvement déclencheur (30% des cas).

Certains facteurs favorisants se dégagent de nombreuses études : sujet bréviligne, hyper-musclé, inégalité de longueur MI, hyperlordose et sont donc à rechercher afin de les corriger, une fois le diagnostic de pubalgie établi.

4. Consensus sur le traitement

  • Traitement conservateur

Le traitement classique est avant tout conservateur et symptomatique avec prise d'AINS dont le but est d'obtenir une antalgie rapide, d'autant plus que les échéances à court terme sont capitales. Notons toutefois qu'idéalement, dans le cadre d'une pubalgie avérée (encore plus si elle est chronique ou récidivante), la reprise d'un entraînement normal doit se faire sans prise d'anti-inflammatoires ou antalgiques afin d'éviter de masquer toute réapparition de la douleur.

Plus le traitement est débuté rapidement, plus il sera efficace.

Le traitement curatif est d’abord étiologique. Il est basé sur la correction des troubles biomécaniques, musculo-tendineux ou articulaires. On recherche notamment les facteurs de risques (inégalité de longueur MI, hyperlordose...) ou des problèmes associés (charnière lombo-sacré, atteinte sacro-iliaque, déséquilibre musculaire…) afin de les éliminer.

  • Traitement rééducatif 

Il comprendra toutes les techniques à visée antalgique que ce soit par la physiothérapie (électrothérapie, Ultra-sons, Tecar, ondes de choc...) , le massage (MTP, massage décontracturant...), des techniques visant à lever des tensions ou adhérences (lever de tension, techniques d'inhibition musculaire...) ou toute autre technique visant à redonner au complexe lombo-pelvien une mobilité et une adaptabilité optimales aux contraintes (ostéopathie, thérapie manuelle...).

Nous ne reviendrons pas en détail sur les étirements myo-aponévrotiques qui tiennent toute leur place dans le rééquilibrage de certains déséquilibres (à condition de choisir les bonnes modalités, et de les réaliser au bon moment). Certaines techniques de libération des tissus mous, comme le crochetage myo-aponévrotique, nous paraissent aussi très intéressantes, notamment dans les formes d'enthésopathies des adducteurs. Elles permettent de traiter toute restriction de mobilité des tissus in-situ mais aussi à distance de la lésion.

La partie la plus discutée concerne les modalités de renforcement musculaire et la prévention des récidives ou rechutes qui en découle. Pour résumer de façon simpliste, nous pouvons considérer qu'à l'état non pathologique, il existe un équilibre entre les différents éléments stabilisant et équilibrant les contraintes au niveau de la symphyse (musculaire, articulaire, aponévrotique...).

A l'inverse dans le cadre d'une pubalgie, il existe une rupture de cet équilibre avec un défaut de stabilisation de tout le bassin (jonction entre le rachis et les forces venant du membre inférieur). Le facteur intrinsèque le plus fréquemment cité est le déséquilibre entre une sangle abdominale hypotonique et une musculature du membre inférieur surdéveloppée ou rétractée, en particulier des muscles adducteurs. Il semblerait que ce facteur soit surestimé, car s'il est vrai que le "gainage" de nos patients et trop souvent négligé, ce déséquilibre abdominaux/adducteurs n'est pas l'unique cause de surmenage.

Nous pouvons à ce jour admettre que tous les muscles avoisinant ce complexe lombo-pelvien doivent être pris en considération. C’est le cas pour les problèmes de conflit ou de tendinopathie d'épaule où l'on considère toute la ceinture scapulaire et les fixateurs d’omoplate. En effet, même si certains n'ont pas d'insertions proches de ce carrefour inguino-pubien, leur rôle dans la stabilisation du complexe pelvien est primordial afin d'éviter certaines contraintes excessives au niveau de la symphyse par microtraumatismes répétés. Ainsi, durant l'effort, une co-contraction des muscles de la paroi abdominale et des membres inférieurs est nécessaire afin d'assurer cet équilibre (sangle abdominale, fessiers, muscles de la cuisse).Remarque : dans de nombreuses pathologies du membre inférieur, un travail de renforcement et de réactivation des fessiers doit être envisagé (lésion myo-aponévrotique des ischios-jambiers, entorse du genou, etc…).

Le but du traitement rééducatif visera donc à rétablir cet équilibre musculaire afin d'obtenir une stabilisation optimale du bassin et de la région lombaire. Le travail de renforcement des muscles de la sangle abdominale prend donc tout son sens en terme de traitement et de prévention, par un travail de gainage (core en anglais) notamment des muscles obliques selon un mode statique puis excentrique.

D'après une revue de littérature, le programme de renforcement le plus fréquemment cité et ayant les résultats les plus probants est le protocole de « Pau-Toronto » : Décrit en 2004 (M. Bouvard, P. Dorochenko, P. Lanusse, H. Duraffour). Le concept est de prendre en charge l'ensemble des fixateurs de la ceinture pelvienne, par un travail de renforcement, notamment les pelvi-trochantériens, psoas, adducteurs et ischio-jambiers. Pour ce faire, on s'appuie sur des exercices sans charge, puis contre une résistance élastique ou manuelle (Kabat...), en faisant varier la vitesse et la charge de façon progressive. Cela nécessite de maîtriser la rétroversion du bassin afin de réaliser les exercices dans une bonne position, en condition d'équilibre monopodal satisfaisant. Il s'agit d'amener le membre inférieur dans une position choisie (abduction, rotation,...) puis de maintenir la position pendant 4 secondes afin de travailler les muscles ciblés sur un mode isométrique. On commence par le côté sain puis le coté atteint pour réaliser 5 cycles de chaque mouvement.

Schématiquement cela donne le processus suivant :

  • Apprentissage de la rétroversion
  • Contrôle de l'appui monopodal
  • Renforcement isométrique des muscles stabilisateurs

Dans le cas des tendinopathies des adducteurs (ou autre groupe musculaire), le travail excentrique conserve tout son intérêt, et doit être intégré, tant dans une logique de traitement que dans un but préventif, et MTP ou ondes de choc (enthésopathies ++). (travail de glissé en charge, protocole de la serpillère). Il s'agira ensuite de réintégrer tout ce travail dans une cinématique fonctionnelle se rapprochant petit à petit de la pratique sportive concernée. Cela peut être effectué par un travail proprioceptif, puis une intégration de ce verrouillage actif et ce contrôle postural acquis lors des gestes sportifs. Bien évidemment, le fameux « gainage » abdominal tient ici toute sa place en complémentarité de toutes les techniques citées (bien que cette liste ne soit pas exhaustive) en ne se limitant pas uniquement aux exercices classiques isométriques en appui sur les coudes. Les exercices devront se rapprocher de la fonction et de la spécificité de chaque discipline (exercices sur ballon, roulette…).

Il existe d'autres protocoles, Pau-Toronto modifié ASM, Mc Kenzie, protocole de la « serpillière » (travail de glissé en charge, correspondant à un travail excentrique des adducteurs et un travail de renforcement des stabilisateurs du bassin), travail de chaînes musculaires (Busquet, Mézières)... Une prise en charge micro-nutritionnelle doit également être envisagée, notamment dans les formes chroniques afin d'éliminer tout terrain pro-inflammatoire.

Comme toute pathologie nécessitant un arrêt ou une modification de l'entraînement, notamment dans les formes chroniques, le retour au terrain passera par une phase de réathlétisation et de reconditionnement physique visant à lutter contre le detraining. Cette phase s’effectuera en  collaboration avec le préparateur physique ou son kiné et en respectant toujours la règle de la "non-douleur". Ce consensus de traitement est appliqué dans un but thérapeutique mais peut tout aussi bien être envisagé ou intégré dans un protocole de prévention, chez des sujets à risque ou ayant déjà connu un épisode de pubalgie.


Conclusion

Le traitement de la pubalgie, pathologie très complexe, repose sur un diagnostic précis, facilité par l'IRM et une prise en charge la plus précoce possible.

Il n'existe pas ou peu de données et d'études sur les résultats des différents traitements possibles ; mais retenons que tous les traitements font la part belle aux techniques manuelles (ostéopathie, thérapies manuelles, crochetage) ainsi qu'au renforcement musculaire spécifique (isométrique pour la stabilisation et excentrique pour se rapprocher de la fonction) dans un but de traitement mais aussi de prévention (gainage abdominal et lombaire, renforcement des muscles stabilisateurs du bassin...).


Références

  • Bouvar P., et al, Pubalgie du sportif, J Traumatol Sport 2004 ; 21 : 146-63
  • Rodineau J., à propos de « pubalgies », J Traumatol Sport 2004 ; 21 : 131-2
  • H. Vidalin, G. Valy, M. Abbot, M. Vidalin, M. Duclos, “prise en charge thérapeutique de l’adulte sportif », J Traumato sports 29 (2006) ; 229-235
  • BENEZIS C. -Les pubalgies du footballeur démembrement clinique – Colloque international «Méditerranée, Sport et Santé», Monptellier 2003
  • http://www.medecinesportpau.fr/wp-content/uploads/2010/06/calestreme.pdf